※上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を
「ご相談窓口」までお申し出ください。

※お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わさせていただきます。

※これらのお申し出は、後からいつでも撤回・変更等をすることが出来ます。

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